脊柱管狭窄症・椎間板ヘルニア

脊柱管狭窄症（Spinal stenosis）

１、概要

椎体と椎弓の間にある椎孔があるが、それは全脊柱を通じてひと続きの脊柱管からなり、その中に脊髄が存在する。そして、各レベルごとに神経根を分岐し、四肢および体幹の知覚、運動を支配する。脊柱管の前壁は後縦靭帯、側方と後方には黄色靭帯が縦走する。
脊柱が何らかの原因で狭くなった状態を脊柱管狭窄症と呼び、中を通っている脊髄や馬尾、神経根が慢性的に圧迫され、神経圧迫症状を呈した疾病を脊柱管狭窄症という。

２、原因

原因は先天性脊柱管狭窄症、後天性脊柱管狭窄症に分けられる。
先天性脊柱管狭窄症：脊柱管が正常より狭く成長したために生じた狭窄のこと。

後天性脊柱管狭窄症
①変性脊柱管狭窄：患者のほとんどはこの原因による。男性に多く多椎間に見られるのが普通である。
②医原性脊柱管狭窄：椎弓切除などの手術のあとに脊柱管が狭窄すること。

３、症状

一般的に腰痛・下肢痛は見られないか、またあっても軽度である。特徴的な症状は馬尾性間欠跛行と呼ばれるものである。この症状は起立あるいは歩行を持続すると馬尾性間欠跛行、両足部から上行するしびれと疼痛が出現すし、起立や歩行をやめると消退し、再び開始が可能となるものである。

４、治療

保存的治療では、腰椎の前彎の減少をはかる目的でコルセットの装着を試みる。観血的治療では除圧椎弓切除術にて脊柱管の開放を行う。

間欠性跛行について

間欠性跛行とはある時間歩いていると、足部や腰部に疼痛やしびれが生じたりして歩けなくなるが、少し休むと歩けるようになる状態を指します。

歩行姿勢について

腰部脊柱管狭窄症での症状である間欠性跛行は立って休んだのでは症状が軽快せずしゃがむなどの前屈姿勢で休むことではじめて症状が軽快し、再び歩けるようになるのが特徴的である。そのため腰部脊柱管狭窄症患者は前屈姿勢（以下の写真）で歩行を行うことによりなるべく間欠性跛行の症状が出現することを防いでいると考えられる。なぜ前屈姿勢により症状が軽快するといった文献的背景は得られなかったが前屈姿勢をとることにより脊髄が伸張されそれにより脊髄の前後径が小さくなりまた前屈することにより脊髄が椎体に近づくことによって椎弓の肥大部からの圧迫から逃避していると考えられる。

自覚症状

自覚症状として特徴的なものは間欠性跛行である。この跛行は馬尾型、神経根型、混合型の３群に大別される。（写真参照）

馬尾型：両側性の殿部、下肢、会陰部のしびれなど異常感覚、下肢脱力感、排尿障害などの膀胱・直腸障害、男性では勃起が惹起される症例もある。疼痛を訴えないのが特徴である。症状は両側性である。

神経根型：疼痛を主訴としており片側性ないし両側性の下肢、殿部の疼痛・しびれが多い。

混合型：両者の合併症状を呈する。

他覚所見

神経学的所見は深部腱反射の異常、知覚障害の有無および筋力テストによる筋力評価で検討される。チェックするうえで重要なのは、馬尾障害か神経根障害かの鑑別である。

・straight－leg－raising　test（SLR）※以下の写真を参照
（目的）
坐骨神経障害を反映する。
（方法）
検査する下肢の腫部を検者の手で支えて膝伸展位のまま挙上する。
（症状）
健常者では通常80°程度までは苦痛なく挙上可能であるが病的状態では70°以下の範囲の挙上で、坐骨神経に沿って殿部から大腿後面・下腿に及ぶ痛みを生じ陽性と判断する。
※腰部脊柱管狭窄症ではあまり著名ではないが現れる場合は両側性が多い。

・脊柱所見（一般に体幹の背屈による下肢痛誘発）
（目的）
腰部脊柱管狭窄症の３群判定のため
（方法）
体幹を背屈（背伸び）をする。
（症状）
神経根型と混合型の場合・・・腰部の不快感や下肢のしびれ、疼痛が出現する。

馬尾型の場合　　　　　・・・一定時間立位あるいは背屈位を保持しないと症状の再現性は得られない場合が多い。

・深部腱反射
（目的）
腰部脊柱管狭窄症の３群判定のため
（方法）
打鍵器を用いて膝蓋腱とアキレス腱を叩打する。
（症状）
馬尾型の場合・・・症例の多くにアキレス腱反射の低下・消失を認める。
神経根型の場合・・・第１仙骨神経根障害でアキレス腱反射の異常が出現するが、第１仙骨神経根が責任高位となる頻度は低く、両側性の変化となるときわめて低くなる。

※両側アキレス腱反射の変化を認めたら馬尾障害を考えて、自覚症状－他覚症状に対応するものがないかどうか確認するべきである。

・歩行負荷試験
（目的）
間欠性跛行の病態把握。＜腰部脊柱管狭窄症の特徴は間欠跛行である。それゆえ、自覚症状・他覚所見の誘発に歩行負荷試験は欠かせない。＞
（方法）
歩行を行ってもらう。
（症状）
大多数の症例でなんらかの異常所見を誘発・増強される。されない場合でも、症状出現部位で責任高位が測定できる。

画像診断

1. Ⅹ線検査
前後像で変性側弯や椎弓間隙狭小化、側面で脊柱管前後径の短縮や椎体すべりの有無、前後屈で不安定性の有無などをチェックする。（図４）参照
2. CT、CTM
単純CTでは脊柱管の狭窄状態や椎間板ヘルニアの有無、靱帯肥厚について、またCTMでは硬膜管像の狭窄状況や神経根の圧迫状況がわかる
3. MRI
T１強調画像では脊椎、椎間板病変が明瞭であり、T２強調画像では髄液が高信号となる
ため椎間板や骨棘による硬膜管の圧迫像が明瞭となる。（図５）参照

4. 造影検査
脊髄造影myelographyは本疾患の基本的な検査法であり、最低限これでのみ十分把握できる。（図６）参照

Ｘ線のイメージ

MRIのイメージ

ミエログラフィーのイメージ

治療
＜保存療法＞
１．安静
膝下に枕を入れ、股関節、膝関節を屈曲位とし、腰椎の前弯を除去する。

２．装具療法
いわゆる軟性コルセットよりも腰椎の前弯を矯正する意味も含めたWilliams型体幹装具の方が効果的である。

３．薬物療法（消炎鎮痛剤、循環促進剤、ビタミンB１）

４．運動療法
腰椎前弯の矯正を目的とした体幹筋筋力強化、姿勢と骨盤前傾の矯正運動。

５．体操療法
ウィリアムの腰痛体操と一般にいわれている。この体操は腰仙角の改善に主眼をおき、その目的は以下のとおりである。（図８）参照

1) 神経根圧迫を減少させるために、椎間孔や椎間関節を開大させる。
2) 腰椎前弯を増強させる緊張した股屈筋と脊柱筋を伸張する。
3) 腰椎前弯を減少させるために、腹筋と殿筋を強化する。

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運動は次の６つからなる

1) 腹筋の強化
2) 大殿筋と膝屈筋群の強化
3) 脊柱筋の伸張
4) 膝屈筋群の伸張
5) 股屈筋群の伸張
6) 腰仙部の屈曲および大殿筋・大腿四頭筋の筋力強化

６．硬膜外ブロック
これらの治療で症状の改善が得られない場合や疼痛が激しい症例に対して行う。
腰部脊柱管狭窄症の症例は、椎弓間隙が狭いことが多いので仙骨裂孔からの注入が実際的である。

　仙骨裂孔からの硬膜外注入

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腰椎椎間板ヘルニア

１、概要

腰椎椎間板ヘルニアは変性椎間板に反復する負荷および先天的要素などが関係し、線維輪に放射状亀裂が形成され、髄核が突出あるいは脱出して発症し、脱出した椎間板組織が神経根を圧迫して腰・下肢痛を引き起こす病態をいう。
重量物居城やスポーツなどでの力学的負荷がきっかけでなる場合も少なくない。また、この疾患の発症には家族集積性（同一家族系内に同じ疾患が多発すること）や精神社会学側面（不安、抑うつ、自制心、結婚生活）や仕事に対する姿勢上のストレスが深く関与していることも指摘されている。
好発年齢は２０～４０歳台の男性に多く、L４/５、L５/S１の下位腰椎に多く次いでL３/４椎間板である。ヘルニア高位と神経根の関係は、たとえば、L４/５でヘルニアが生じると圧迫を受ける神経根はL5神経根である。

２、症状

それぞれの障害された神経根の支配する下腿や足部の領域に表在知覚障害と疼痛および運動障害が出現する。正中脱出ヘルニアにより馬尾障害や多根障害を呈した場合を除き、片側の単一神経根障害を発生することが多い。症状が強い急性期での歩容は疼痛性跛行である。
筋力低下は徒手筋力テスト法により判断するが、S１神経根障害では裸足での立位をとらせると腓腹筋の筋力低下により踵の挙上がとれないことでL５～S１の椎間板が強く想定される。またL５神経根障害では前足部を背屈させ踵で歩容をみると、足趾伸筋群の筋力低下により、障害側の足趾または足関節の背屈が不十分であることが観察されL４/５の椎間板ヘルニアが示唆される。
知覚障害は皮膚髄節支配（デルマトーム）に従えば、よりヘルニア高位を判断することが可能である。
深部腱反射ではL４神経根障害では膝蓋腱反射、S１神経根障害ではアキレス腱反射の低下あるいは消失がみられ、腱反射の亢進はない。
背臥位で膝伸展位で挙上させると、坐骨神経に沿った突っ張るような痛みを下肢に引き起こす。これをLasegue（ラセーグ）テスト陽性あるいは下肢挙上試験（SLR）陽性といい、L４/５またはL５/S１のヘルニアが強く示唆される。

３、治療

治療には保存療法と手術療法がある。

保存療法：通常、ほとんどの患者は３ヶ月以内に保存療法で軽快する。椎間板ヘルニアの大半、とくに硬膜外腔に脱出したヘルニア腫瘤は周囲に肉芽が形成され、その肉芽の血管から遊走した貪食細胞によって貪食されて、ほとんどが約３ヶ月で消失する。
① 患者への教育的指導：患者の恐怖や不安を取り除き、患者自身が積極的に疾患に対処するために、椎間板ヘルニアの大半はself－limitedでその予後は良好であることを説明する。
② 安静：急性期には、自分の疼痛の程度に応じて活動制限を加減することが望ましい。「安静」は、痛みの結果としての安静であって、治療手段としての安静ではない。なるべく早く通常の生活に戻ることがよい結果を得ることになることを説明する。
③ 薬物：急性期には、解熱鎮痛剤や非ステロイド性抗炎症剤の投与、あるいは筋弛緩薬との併用投与を行う。
④ ブロック療法：急性期の激しい疼痛には硬膜外ブロックや神経根ブロックが患者の苦痛を和らげる。
⑤ 体操療法：急性期症状が軽快した後に行う。腰背筋や腹筋の強化をはかるのが目的である。
⑥ コルセット：激しい疼痛が軽減したら、症例によっては軟性コルセットを処方する。これにより腰部の支持性を補強して、腰部の負担を軽減する。

４、手術療法

馬尾障害を有する症例、急激に進行する運動麻痺、耐え難い疼痛が持続している場合には手術の絶対的適応とされている。また患者の個人的、社会的背景を考慮して早期に手術が選択される場合もある。手術法には後方椎間板切除術、前方椎間板切除術、脊椎固定術がある。

腰痛の多様性

腰痛は多種多様であり、これはさまざまな病態から起こっているためである。ひとくちに腰痛といってもその内容はさまざまである。痛みについても、比較的表層の痛みから深部の痛みまで、数秒で治まる痛みから一日中治まることのない痛みまで、歩くと痛くなるものからじっとしていても痛いものまで、と痛みはさまざまである。また、腰痛はほとんどなく坐骨神経痛だけの場合もある。腰痛の起こり方についても、突然起こるものからいつとはなしに起こるものまで、はっきりした原因や疾患が指摘できるものから原因がわからないものまで幼児から老人まで、実に多種多様である。これは腰痛が単一な疾患ではなく、さまざまな病態から起こっているためである。

◇腰痛を起こしている部位◇

腰部および臀部にはさまざまな組織や器官があり、これらのすべてのものが腰痛を起こす原因となる。すなわち椎骨、椎間板、椎間関節、筋肉、靱帯、神経本幹はもちろん、腱や腱が骨に付着する部分、表層の皮膚や皮下組織、これらに分布する末梢神経、さらには腹腔および後腹膜臓器のすべてが腰痛の直接的原因となり得るわけである。加えて臀部に隣接する部分の異常、股関節や膝関節などの下肢の関節の変化からくる運動のバランス異常、心因性要因などからも腰痛が起こる。このようにさまざまのものが原因で腰痛が起こることが、腰痛が多種多様である理由となっている。
腰痛のうち、これらの身体構造のどこに原因があって起こっているかを明確にできることはむしろ少ない。また、痛みの原因部分は同定できても、そこにどのような病態があるのかを明確にできる場合も少ない。例えば、最も敏感な神経組織を例にとっても、単に圧迫のみでは疼痛は起こらず、そこになんらかの因子が加わって痛みを発現すると思われるが、その病態はわかっていない。
医師は腰痛に対してある病名をつけるわけであるが、そのうちには、脊椎腫瘍、感染性脊椎炎、脱臼骨折、椎間板ヘルニア、脊髄腫瘍などのように、腰痛の部位や病態が比較的はっきりしているものもある。しかし、変形性腰椎症や骨粗鬆症などのように生理的現象や、加齢現象を基盤とする疾患の場合には、レントゲン所見がそのまま腰痛の真の原因を説明するものではないことも多く、便宜上の病名ということも多い。腰痛の部位と病態については今日までさまざまな仮説が提唱されてきたが、その大多数が未検証のまま残されている。

腰痛には
（１）腰部の整形外科的な病態や疾患が原因となっている場合
（２）整形外科以外の疾患が原因の場合
（３）両者が合併している場合がある。

腰部の整形外科的な病態や疾患からの腰痛
整形外科的な病態や疾患が原因の腰痛はきわめて多いため、よく整理し捉える必要がある。一般に運動器官における運動単位は、２つの骨、これをつなぐ関節（軟骨、関節腔、関節液、滑膜、関節包）、これを補強する靱帯、これを動かす筋肉、そしてこれら全体を支配する神経とからなる。

＜腰部の機能解剖＞

骨　：腰椎、骨盤
関節：椎間板、椎間関節
靱帯：前縦靱帯、後縦靱帯、黄色靱帯、棘間・棘上靱帯
筋肉：腹筋、腰背筋、腸腰筋、大殿筋
神経：脊髄、馬尾神経、神経根、末梢神経（坐骨神経や大腿神経）

腰痛の原因別分類

１．先天性奇形
脊柱管癒合異常、軟骨無形成症など
２．変性、老化
椎間板ヘルニア、脊髄症（脊柱管狭窄症）、
（非）分離すべり症、軟骨石灰化症、骨粗鬆症
３．腫瘍
脊椎腫瘍、脊髄腫瘍、馬尾腫瘍
４．感染
化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎
５．炎症
強直性脊椎炎、リウマチ性脊椎症
６．外傷
捻挫、骨折、脱臼
７．症候性
内臓疾患による腰痛（尿管結石、膵臓炎など）
８．心因性
９．その他
急性腰痛症（ギックリ腰）、筋膜性腰痛症

腰痛症の分類

腰痛症は発症と経過により、急性腰痛症、慢性腰痛症に分けられる。

臨床像

腰椎運動制限、生理的前彎減少、疼痛性側彎などがみられる。
傍脊柱筋に圧迫がある。
腰椎椎間板ヘルニアを合併したりすると神経根刺激症状（坐骨神経痛、ラセグ症候陽性）や神経根脱落症状（アキレス腱反射消失、運動知覚麻痺）を伴う。

治療

腰痛を訴えて外来を訪れる患者の大部分は、まず保存的治療の対象となる。保存的療法として、薬物療法、物理療法、ブロック療法などが用いられる。これらの治療法のいずれかを選ぶかは、腰痛の原因精査治療を進めて、症例によってはいくつかの保存的治療を併用する場合も多い。

（１）薬物療法

急性腰痛の場合、患者の苦痛が強く睡眠が妨げられることがしばしばである。そのような場合は根本的な治療にはならないとしても、一時的に鎮痛をはかる必要がある。
慢性腰痛の場合には、腰痛筋疲労による疼痛を訴えるものが多い。日常の姿勢、職業、労働条件などでおこる腰痛は、脊柱、起立筋の疲労現象が主であり、これらの現象を和らげる１つとして、薬物療法が行なわれる。

（２）物理療法

急性腰痛発作は、機械的障害に基づく神経の無菌的急性炎症であり、血管透過性の変調、浮腫、うっ血などを伴う。これらに対して、局所の安静と温熱が有効であるが、局所の冷却も疼痛除去によく使われる方法である。慢性腰痛に対しても、理学療法はよく利用される。物理療法を大きく分けると①牽引療法、②水治療法、温熱療法、③電気療法（低周波、超短波治療）などがある。