脳梗塞（片麻痺）リハビリ整体

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このページでは、脳梗塞の概要、症状、病態をまとめ、整体院信玄のご案内をしています。ご覧ください。

＜定義＞

脳卒中は脳血管障害（ＣＶＡ）と同じ意味に用いられ、「脳血管の閉塞や出血などにより諸種神経症状が出現する循環器系疾患。」と、定義されている。多くは突然に発症するので卒中と呼ばれてきた。卒中という言葉は、「卒然として悪い風（邪風）の中倒れる」というところから由来している。

＜分類＞

さまざまな病型（病態生理に基づくもの、病理に基づくもの、解剖学に基づくもの、脳血管障害の原因疾患に基づくもの、など）があり、多くの分類があるが、簡単な分類を下の図に示した。

図１　脳卒中の分類

脳卒中は上の図のように主に脳梗塞、脳出血、くも膜下出血に分類されるが、その他の種類として下記の表１の種類も代表的である。一過性虚血性発作（ＴＩＡ）は脳梗塞の前駆症状として注目されている。

表１　脳卒中の分類・内容

脳梗塞脳の動脈が急につまり、血流が乏しくなって脳が壊死する。脳血栓と脳塞栓に区分される。症状は急に麻痺、言語障害が出現し、カテーテルを用いてつまった所を直したり、バイパス手術をすることもある。
脳出血頭蓋内出血のうち脳実質内の出血である。頭蓋内の中枢神経、すなわち大脳、小脳、脳幹の実質内に起こった出血を脳出血と総称する。
くも膜下出血広義にはくも膜下腔への出血すべてを指す。外傷や脳出血による続発性出血と、脳動脈瘤や動静脈奇形からの原発性出血とに区別される。狭義では、原発性出血のみを指す。

一過性虚血性発作

（ＴＩＡ）局所神神経症状が出現するが、２４時間以内に完全に消去するもの。
高血圧性脳症急激で過度の血圧上昇により、頭痛、痙攣、意識障害、視覚障害などが生じ、出現消退と血圧の変化が相関している場合。
静脈洞血栓症静脈洞の血栓によって頭蓋内圧亢進と出血性梗塞が生じたもので、激しい頭痛と痙攣、運動麻痺などの巣症状が出現する。
無症状性脳血管障害症候を有さない脳血管障害のこと。脳梗塞や脳出血など脳実質の病変と、未破裂脳動脈瘤や内頚動脈挟窄などの血管そのものの病変がある。後者を無症状性脳血管病変と呼ぶ場合もある。
分水界梗塞主要な動脈の灌流域の境界部に梗塞を生じたもの。ＣＴやＭＲＩなどで検出されるが神経症状はない。

＜発症率と好発部位＞

① 脳梗塞

脳の主幹動脈の中でも中大脳動脈が多い。
臨床病型からはアテローム血栓性梗塞は中大脳動脈、ラクナ梗塞は穿通枝動脈、心塞栓性梗塞は中大脳動脈に多い。

②脳出血

血行力学的な負担がかかる中大脳動脈から穿通枝が分岐する部位である被殻（全体の４０～５０％）、視床（２０～３０％）に多い。小脳、橋では数％から１０％である。｢国民衛生の動向｣によれば、1990年の脳出血の総数は、25.1(人口10万対)である。しかし、これはすべての年齢を含めた数字で、65歳以上では141.3、80歳以上では322.0、85歳以上では419.1と高率になる。性別では若干男性に多く、65歳以上では男性160.1、女性128.6．80歳以上では男性352.0、女性305.8、85歳以上では、男性454.2、女性402.7である。

③くも膜下出血

くも膜下出血の頻度は年間１０万人あたり１５人程度とされる。このうち４０％は初回のくも膜下出血で死亡または重篤な障害を残すとされる。脳動脈瘤によるくも膜下出血は４０～６０歳に多く男女差はない。脳動静脈奇形によるくも膜下出血は２０～４０歳の若年層に多く男性に多い傾向にある。脳動脈瘤は脳主幹動脈の分岐部に発生しやすいため、前交連動脈をはじめとし、内頚動脈－後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部、脳底動脈尖端部などのＷｉｌｌｉｓ輪に好発し、約９０％が前半部に存在している。

④一過性虚血性発作

約８０％は内頚動脈系で発生し、残りの約２０％は椎骨動脈系に発生する。反復して起こる場合は脳血栓症の危険が大きい。

＜成因＞

① 脳梗塞

脳血栓の成因は動脈硬化による動脈内壁の荒廃と狭窄。脳塞栓の原因としては心筋梗塞や頚動脈内壁の荒廃。

② 脳出血

高血圧による動脈瘤、脳血管の壊死、動脈炎、アミロイドアンジオパシー。（脳出血の病因は，脳実質内の血管の破綻である．しかし，正常な血管は通常の血圧の10倍もの圧力に耐えうる強さをもっており、そう簡単に出血を起こすものではない。したがって、ただ単に血圧が高いだけでは脳出血は起こらず、血管の側に何らかの脆弱性があると考えられている。この脆弱性として、血管壊死、類線維素性壊死類線維素性変性、血漿性動脈壊死などと呼ばれる動脈壁の変性が挙げられている。これは、直径 200μm前後(100～500μm)の動脈の壁が変性するもので、小動脈瘤を形成してこれが破裂すると考えられている。この血管壊死は、高血圧との密接な関連が指摘されている。また、高齢者ではアミロイドアンジオパチーと呼ばれる血管病変がみられることがあり、これが原因と考えられる脳出血が起きることがある。いずれにしても、破裂する際には限界を超えた圧力がかかるわけであり、血圧の上昇が引き金になるものと考えられる。しかし、中には高血圧の既往もなく血管病変もなさそうに思われる若年者に脳出血が起こることがあり、特発性脳出血と分類されている。一般に直径 200μm程度の血管から出血しても、直径1cm程度の血腫しかできないと考えられており、脳出血がどのような機序で進展していくかについては不明である。しかし、白血病、血小板減少症、再生不良性貧血などで出血傾向がある場合には、そうでない場合に比べて血腫が大きくなるのは当然予想されることである。）

③くも膜下出血

脳動脈瘤の破裂で起こる。脳動脈瘤形成は高血圧による中膜壊死や先天的な血管の脆弱性により引き起こされる。

④一過性虚血性発作

何が誘引となるかは明確ではないが、最近はアテローム内にできた小血栓が剥離して末梢の動脈を閉塞させるため起こるとする説が有力である。

＜病理＞

①脳梗塞

脳血栓は睡眠中等安静時に発症することが多く進行は階段状で数時間あるいは数日で閉塞部位の動脈において血栓が形成され狭窄が進み虚血に至り、末梢の脳が壊死に至る。
脳塞栓は危険因子としては心房細動、心弁膜症を持ち、突然発症し数分で心臓や頚動脈などで形成された血栓が栓子となって動脈を閉塞する。出血性梗塞は脳塞栓の再開通により発症後2～3日で生じる。臨床症状のみでは判別できないことが多い。

②脳出血

頭蓋内出血のうち、脳実質内の出血である。アミロイドアンジオパシーによる動脈瘤破裂は高血圧と関係なく発症し、高齢者に多い。通常、脳出血の起こった部位は血腫により破壊されていて、組織学的特徴を見いだすことは困難なことが多いが、周辺の動脈に血管壊死が認められることもある。慢性期には血腫そのものはマクロファージにより清掃され、スリット状の痕跡を残すのみとなることもある。組織学的にはスリット周囲にヘモジデリンが残されていて、この陳旧性病変が(梗塞でなく)出血であったことがわかる。

③くも膜下出血

くも膜下腔への出血。原則として神経症状は残さないが、血管痙攣が生じると脳梗塞による神経症状が残る。
脳動脈瘤の形状は、嚢状のものと紡錘状のものに分けられる。病理学的には動脈壁の中膜や内弾性板の欠損がみとめられ、この部分が嚢状に拡張し、血管の分岐部に生じるものが典型的な嚢状能動脈瘤である。動脈瘤のうち、約９０％が嚢状動脈瘤で、残りが紡錘状動脈瘤である。従来は先天性が大部分とされてきたが、最近では血行力学的負荷により後天的に形成されるもの、動脈硬化性病変に基づくもの、感染性などの病因も多いことが知らされている。

④一過性虚血性発作

広義には起立性低血圧などに見られる一過性の脳の全般的な虚血状態（いわゆる脳貧血）も含まれるが、通常は内頸動脈・椎骨動脈あるいはそれらの分岐などの動脈硬化性狭窄のために何らかの誘引により発作性に灌流域の脳に虚血が起こり、そのために出現する一過性の軽い脳卒中様症状がみられる。24時間以内に症状は消失する。反復して起こる場合は脳血栓症の危険が大きいといわれる。

＜臨床症状＞

①脳梗塞

脳血栓の症状は軽度意識障害、片麻痺、高次脳機能障害が多く見られる。基幹部の閉塞では強い意識障害が見られ脳ヘルニアによる死亡もある。
脳塞栓の症状は脳血栓に比べ、意識障害は高度である。他の障害はほぼ同じである。

脳梗塞血管支配領域神経症状
前大脳動脈前頭葉内側面、脳梁下肢に強い片麻痺、強制把握、精神症状
中大脳動脈穿通枝内包、被殻、放線冠上肢に強い片麻痺、半側感覚麻痺
中大脳動脈皮質枝前頭葉外側面、側頭葉上外側面、頭頂葉顔面･上肢に強い片麻痺、半側感覚麻痺、失語、半側無視
後大脳動脈穿通枝視床半側感覚麻痺(表在･深部)
後大脳動脈皮質枝後頭葉、側頭葉内側底面同名半盲、記憶障害、相貌失認、地誌的失認
脳底動脈脳幹、小脳交代性片麻痺、四肢麻痺、脳神経麻痺、眼球運動障害、眼振、運動失調

②脳出血

意識障害、片麻痺、頭痛、嘔吐が多い。
脳出血は日中活動時に発症することが多く、この点が脳血栓との大きな違いである。血圧の上昇が発症の引き金になると考えられ、排尿、排便、入浴などに際して発症することが多い。発症は比較的急速で、数分～数時間以内に症状が完成する。頭蓋内圧亢進症状としての頭痛や嘔吐をしばしば伴い、欠落症状としての麻痺、知覚障害、運動失調、意識障害などがみられる。意識障害は脳幹部や視床、小脳の出血で強く、大脳皮質だけの出血では少ない。神経症状は出血部位の血腫の拡大の範囲による。血腫やその周辺の浮腫が大きいと、脳ヘルニアによる脳幹部圧迫のため死に至る。脳出血の再発は血圧依存性に増加し、拡張期血圧９０mmHgを境に急激な増加を示すので血圧管理が最も大切である。また，刺激症状としての痙攣も脳梗塞に比べて多いといえる。これらの症状は、血腫の部位、大きさ、進展の方向などによってさまざまな組み合わせで出現する。

症状脳出血
被殻出血視床出血小脳出血橋出血
意識障害（±）（＋）（＋）（＋）
片麻痺（＋）（＋）（－）四肢
瞳孔サイズ正常小小小
眼球下方共同偏視眼振 OB*
顔面神経麻痺中枢性中枢性末梢性末梢性
注視障害（＋）稀（＋）（＋）
頭痛（－～＋）（－～＋）（＋）（＋）
嘔吐（＋）（＋）（＋＋）（＋）
髄膜刺激症状（－）（－）（－）（－）
血性髄液** （－）（－）（－）（－）
*OB（ocular bobbing）：眼球が上下に揺れるように動く。
**脳出血も脳室穿破すると、髄駅の性状は血性髄液になる。

③くも膜下出血

・突発する激しい頭痛、頚部硬直、嘔吐やケルニッヒ徴候を認め、意識障害は約半数に認められるが、多くは一過性で1時間以内に回復する。
・髄液は血性で、特に硝子体下出血を認める。
・錯乱が数日持続することがある。
・最重症例は5分以内に死亡する。
・麻痺などの巣症状はないが、血管攣縮がおこると巣症状が出る。
・慢性期、正常圧水頭症になると、痴呆、排尿障害、歩行障害が生じて、シャント術が必要になる。
・出血が激しいと脳ヘルニアによる脳幹部圧迫で死亡する、
・予後を悪くする要因は出血による脳の損傷、再出血、血管攣縮である。
・動脈瘤の場所による症状
①内頚動脈と後交通動脈の分岐部の動脈瘤に伴う動眼神経麻痺
②前交通動脈の動脈瘤による一側性または両側の下肢の一過性麻痺
③前交通動脈の動脈瘤による精神症候・無動・無言・無為
④中大脳動脈の動脈瘤による片麻痺・失語・痙攣
⑤内頚動脈の眼動脈分岐部動脈瘤による一眼の視力障害・眼痛など。

④一過性虚血性発作

脳虚血症状（麻痺や構音障害など巣症状）が一過性に生じるが24時間以内（通常15分以内）に完全回復する。一過性の軽い脳卒中様症状を指す。

⑤その他の脳血管障害

・可逆性虚血性神経障害（RIND）
一過性脳虚血症よりも持続時間が長く、脳虚血による神経脱落症候（普通は
片麻痺）が24時間以上持続し、3時間以内に消失するもの。原因は軽症の脳梗塞で、X腺CTやMRIで梗塞巣が証明される。症候が反復する事は稀である。
・高血圧性脳症
急激で過度の血圧上昇とともに頭痛、悪心、痙攣、意識障害、視覚障害などが生じ、これらの症状が降圧とともに軽快する場合を高血圧脳症という。降圧剤療法の普及した現在、典型的な本症を見る事は珍しい。

・脳静脈・静脈洞血栓症
脳の静脈洞に起こる炎症。中耳炎から続発する事が多い。敗血症や髄膜炎に極めて移行しやすい予後重篤な疾患。脳静脈および静脈洞はその走行および構造の特殊性のために血栓症の好発部位となる。

・無症状性脳血管障害
症候を有さない脳血管障害の事。脳梗塞や脳出血など脳実質の病変と、未破裂脳動脈瘤や内頚動脈狭窄などの血管そのものの病変がある。後者を無症候性脳血管病変と呼ぶ場合もある。

＜診断＞

①脳梗塞

厚生省研究班による脳梗塞診断基準

Ａ、脳血栓

１、前駆症状として一過性脳虚血発作を認めることがある
２、安静時の発症が多い
３、頭痛はないか、あっても軽度
４、局所神経症状の進展は緩除(多くは数日以内)
５、意識障害は発症時はないか、あっても軽度
６、髄液は清澄
７、アテローム硬化を伴う基礎疾患(高血圧症、糖尿病、脂質代謝異常など)の存在することが多い
(注)ＣＴで責任病巣に相当する低吸収域を発症数日以内に認める

Ｂ、脳塞栓

１、局所神経徴候あるいは特定動脈領域の徴候が突発し、数分以内に完成する
２、頭痛はないか、あっても軽度
３、髄液は清澄、ときに血性(出血性梗塞)
４、塞栓の原因は通常心疾患(不整脈、弁膜疾患、心筋梗塞など)に由来する
５、最近、ほかに塞栓(脾、腎、四肢、肺、腸、脳、網膜など)を起こしたことがある
(注１)ＣＴで閉塞動脈領域に低吸収を認める。正中線の偏倚、出血性梗塞を思わせる所見などを呈することがある
(注２)脳血管撮影により閉塞動脈の再開通所見、または血管内栓子を証明する所見を呈する

②脳出血

主に日中活動時に神経・精神症状が突発し、比較的急速に進行・完成する場合、脳出血を第1に疑う。頭痛、嘔吐、意識障害を伴うことが多く痙攣を伴うこともある。血圧は上昇していることが多く、早期から呼吸の異常をきたすこともある。最終的には、脳出血の診断は頭部CTにて高吸収域を認めることで確定する。脳出血の診断にはCTが不可欠であり、脳出血の診断はこれによってのみ正しくなされるといっても過言ではない。
（CTに次いで多く実施されるのはMRIで、MRIは検査にCTよりも長い時間を必要とし、その分体動などの影響を受けやすいこともあり、急性期の検査としては必ずしも適当とはいえないが、そのかわり任意のスライスでの断層を得ることができ、解像力が良く、骨のアーチファクトを受けないという点でCTより優れており、亜急性期以降の脳出血例において、血腫の正確な広がりを判断したり、脳幹の出血についての情報を得たりする上では欠くことのできない検査法である。また、吸収過程にある血腫の広がりを把握し、脳圧降下薬の継続・中止の判断材料とすることもある。慢性期では、CTで判別できないような小出血でも、MRIでは低信号域として描出されることが多いため、再発予防を行う上での重要な情報を提供する。）

③くも膜下出血

・Ｘ線ＣＴ
くも膜下出血の診断ではＸ線ＣＴが最も有用である。くも膜下腔に高吸収域を認めるが、出血量が少なかったり、貧血の合併があるときには、必ずしも高吸収域にならず、等吸収域として描出されることもあるので注意する。
・腰椎穿刺
現在では、発症様式から臨床的にも膜下出血が疑われるのにＣＴで明らかな所見を認めない際に用いられる。
・脳血管撮影
出血した脳動脈の局在、形態、親血管との関係などを示し時はこれを用いる。